Par dr Samir Zenati

Le paracétamol est le médicament le plus prescrit en France( et le plus dispensé au Maroc en terme volume :17 millions de boîtes écoulées en 2011) : les trois médicaments les plus prescrits (Doliprane, Dafalgan, Efferalgan®) sont tous à base de paracétamol et totalisent plus de 260 millions de doses.pour dire son accessibilité. Il a l’avantage d’avoir peu de contre-indications, de pouvoir être prescrit à tout âge et de n’avoir que très rarement des effets indésirables sérieux lorsqu’il est utilisé à la posologie recommandée. En cas de surdosage le paracétamol est très toxique pour le foie et peut entraîner la mort par hépatite fulminante

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Dose toxique

Malgré son utilisation longtemps reconnue comme inoffensive à dose recommandée, le paracétamol a une marge thérapeutique étroite,La dose toxique du paracétamol est hautement variable selon les individus. En une prise unique elle est de 125 mg/kg   ou en gr ,elle est de l’ordre de 8 g ( d’où la limitation des conditionnement en boite de 8 cps de 1g ou 16 de 500 mg).Chez l’enfant la D.Toxique est de 100 à 150 mg/kg .paracetamol 2 pharmacie maroc

Cependant le paracétamol peut être toxique pour le foie, même à 4 g/24 h  , soit des doses thérapeutiques. Administrées sur de longues périodes, ces doses se rapprochent des doses toxiques pouvant entrainer des lésions hépatiques permanentes voire mortelles, surtout chez des patients à la fonction hépatique préalablement altérée. Comme les personnes âgées ou les patients présentant des maladies hépatiques, ou dans les cas d’alcoolisme chronique qui provoque une induction enzymatique et une diminution des réserves de glutathion. Par contre seuls quelques rapports font état d’une toxicité du paracétamol lors de situations diminuant les réserves de glutathion, comme une infection par le VIH, une hépatite chronique C ou une cirrhose hépatique par exemple.

Ainsi sur de longues durées, la différence entre une dose thérapeutique et une dose toxique serait faible. Depuis que le paracétamol est présent dans de nombreux médicaments, mélangé à d’autres molécules, le risque de surdosage involontaire est majoré. c’est le cas lorsqu’on associe le paracétamol avec les spécialité contre le rhume ( Rinomicine , Rumix, Actifed, Fervex …..)

voir toutes les spécialités au Maroc contenant du paracétamol a la fin de cet article ou cliquer

 

Les prises de paracétamol doivent toujours être espacées de 4 heures au minimum,pour éviter le surdosage, D’où l’utillité de toujours discuter avec un pharmacien pour connaître les médicaments contenant du paracétamol .

 

Prise de préparations combinées

    Parmi les cas de toxicité liés à des surdosages non intentionnels, 35% sont liés à la prise concomitante de deux ou plusieurs préparations à base de paracétamol. En effet, ont émergé ces dernières années pour le traitement des douleurs modérées à sévères, de nombreuses préparations combinées associant paracétamol et opiacés. La principale explication à ces surdosages vient simplement du manque d’information et de reconnaissance par le patient de la présence de paracétamol dans les médicaments prescrits.

Interactions avec les médicaments

Le paracétamol est normalement gluco-conjugué en un métabolite hydrosoluble non toxique. Cette conjugaison est saturable et peut être inhibée par les substances qui inhibent l’enzyme UDP glucuronyltransférase (UGT1A1), comme le phénobarbital et la phénytoïne.10 Ces substances peuvent ainsi majorer la toxicité du paracétamol à dose thérapeutique

Avaler une grande quantité de paracétamol d’un seul coup peut provoquer une hépatite fulminante, la plupart du temps mortelle. C’est pour cette raison qu’en Angleterre et aux U.S ce médicament est fréquemment utilisé dans les tentatives de suicides( car en vente libre sur les grandes surface , sans les conseils de l’officinal ). Mais dépasser les doses autorisées de façon régulière se révèle également particulièrement toxique pour le foie, selon une étude publiée le 23 novembre dans le British Journal of Clinical Pharmacology.

Important et à savoir pour tout acteur de la santé

L’intoxication aiguë au paracétamol se manifeste par peu de signes cliniques durant les premières 24 heures suivant l’ingestion d’une forte dose de paracétamol. Selon REICHL et al (2004), CHAIB (2007) et LACROIX et al (2007), il s’agit de :

  • Légers maux d’origine digestive :
  • Perte d’appétit, nausées, vomissements, douleurs dans la partie supérieure de l’abdomen ;
  • Pâleur ; sensation de malaise général ;
  • Paracétamolémie élevée pouvant donner une estimation du risque d’hépatotoxicité encouru par référence au nomogramme de RUMACK-MATTHEW ( Réalisée à la 4eme heure après l’ingestion, si heure inconnue , réaliser 2 analyses à 4 h ‘intervalles , pour déterminer la demie-vie )

Néanmoins, passé un délai de 24 heures après pareille ingestion, il s’en suit une amélioration de la clinique observée (nausées, vomissements,…etc.), mais aussi les premiers indices de lésion hépatique sont détectés dans un bilan hépatique à travers :

  • l’élévation des taux des transaminases (aspartate amino-transférase, en abrégé : ASAT, et alanine amino-transférase, en abrégé : ALAT) : une élévation de 200 à 500 fois les valeurs normales, trahit lyse des cellules hépatiques.
  • une diminution des facteurs de coagulation ;
  • une augmentation du taux de prothrombine TP ;
  • une augmentation de la bilirubinémie.

Après 48 heures, une hépatite cytolytique se déclare cliniquement sous forme, notamment, d’ictère, d’acidose métabolique, d’hypoglycémie, d’hémorragies internes au niveau du foie et d’encéphalopathie hépatique.

Au-delà du 5ème jour, et en dehors de toute prise en charge efficace, l’intoxication évolue et se traduit en des convulsions, des défaillances cardiovasculaires et des dépressions respiratoires, un coma et une mort certaine.

Mais parfois ,il y a une amélioration spontanée , la régression dure entre 5 et 90jours

La N-acétylcystéine ou acétylcystéine (DCI) ou NAC

   La N-acétylcystéine ou acétylcystéine (DCI) ou NAC est un acide aminé non essentiel, qui stimule la production de glutathion, un antioxydant. L’acétylcystéine est un thiol, qui peut s’oxyder en réduisant la quantité de radicaux libres. Il est utilisé comme médicament et comme complément alimentaire.

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Acetylcysteine

 

L’acétylcystéine est un dérivé de la cystéine, avec un groupe acétyl qui est attaché à l’atome d’azote.

  • Cette molécule est utilisée comme  protecteur du foie.
  • Il est utilisé contre la toux.Il agit en cassant les ponts disulfures du mucus et le liquéfie, ce qui facilite la toux. Ce mécanisme est aussi utilisé pour rendre moins épais le mucus épaissi dans la fibrose cystique et pulmonaire.
  • Il est aussi utilisé lors des intoxications par le tétrachlorure de carbone, le chloroforme, le diméthylformamide (DMF) et pour certains auteurs par l’amanite phalloïde

L’administration d’une perfusion intraveineuse d’acétylcystéine (forme IV ) protège le foie des dommages dus aux métabolites toxiques.

L’administration du N acetylcysteine( NAC) par voie orale est la méthode de référence alors qu’en Europe ( Maroc ??), l’administration par voie intraveineuse est préférée

 

Toute personne ayant ingéré une dose supérieure à la dose toxique théorique ou ayant ingérée une dose inconnue supposée supérieure, doit être immédiatement transférée dans un service d’urgences hospitalier où le traitement peut être l’administration en intraveineuse ou orale de N-acétylcystéine.

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Acétylcystéine

 

France: FLUIMUCIL® 5 G/25 ML, SOLUTION INJECTABLE POUR PERFUSION

Canada ;Acétylcystéine, 200 mg/ml, sol. inj., 10 ml et 30 ml par fiole, Alveda®,,Sandoz® ou Wellspring pharma®,

Espagne:Fluimucil 10%® inyectable,Hidonac® inyectable

hidonac
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fluimcil
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Au Maroc ,il faut signaler que la forme injectable n’existe pas , seules les formes orales existent,. Les spécialités sont au nombre de 3 et sont sous forme sachet ou poudre pour absorption orale :

Fluimicil ® 200    Galenica                51,35 dhMucalator® 200    Maphar              43,85 dhExomuc®200     Promopharm        39,90 dh

 Nb il existe aussi une spécialité en solution pour inhalation , il s’agit du Rhinofluimicil ®

          A quand donc l’introduction de ce médicament vital au Maroc ?

L’absorption du paracétamol par voie gastro-intestinale est complète au bout de deux heures en conditions normales, donc une décontamination gastro-intestinale n’est utile que pendant ce laps de temps. L’absorption du paracétamol peut être retardée en cas d’ingestion de nourriture. L’absorption est plus rapide lorsque le paracétamol est sous forme soluble que sous la forme solide.

Le lavage gastrique n’est pas recommandé, tout comme les vomissements provoqués, par l’utilisation d’un vomitif. Le sirop d’ipéca doit notamment être considéré comme obsolète.

Le charbon activé, qui réduit l’absorption digestive du paracétamol et présente moins de risques que le lavage gastrique, est indiqué uniquement lorsque la quantité de paracétamol absorbée est potentiellement mortelle et que l’ingestion a eu lieu moins d’une heure avant. Dans ce cas, on recommande une dose unique de 1 à 2 g/kg d’une suspension aqueuse de charbon actif (Carbomix ou Toxicarb) administrée par voie orale.

Auparavant, les médecins étaient réticents à administrer du charbon activé puisqu’en cas de surdosage, celui-ci peut absorber aussi l’antidote et donc diminuer son efficacité. Mais des études ont montré que l’adsorption d’une partie de la N-acétylcystéine orale par le charbon activé n’a pas de conséquences significatives, l’une d’entre elles a déterminé que seulement 39 % de la N-acétycystéine est absorbée lorsqu’elle est administrée en même temps que le charbon. Sinon, l’utilisation d’acétylcystéine par voie intraveineuse est efficace en combinaison avec du charbon activé. S’il est prévu de donner la N-acétylcystéine par voie orale, il est recommandé de différer le traitement de une à deux heures après l’administration de charbon activé.Une alternative Orale existe possible à la voie IV.

L’administration d’une solution finale supérieure à 5 % n’est pas recommandée en raison du risque d’irritation gastro-intestinale.
◾◾Diluer la formulation injectable (20 %; 200 mg/ml) avec une boisson gazeuse aromatisée aux agrumes ou de type cola afin d’obtenir une solution finale concentrée à 5 % (50 mg/ml).

◾◾Diluer la formulation injectable (20 %; 200 mg/ml) avec de l’eau stérile ou de l’eau pour irrigation afin d’obtenir une solution finale concentrée à 5 % (50 mg/ml).
Différents moyens d’administration

Voie intraveineuse (IV)
◾IV directe : non recommandée.
◾Perfusion IV continue : diluer chaque dose dans un soluté compatible. L’administration est divisée en trois doses distinctes selon un protocole prédéfini et perfusées à l’aide d’une pompe volumétrique.
◾ATTENTION : dans certains cas exceptionnels, il est possible qu’on recommande de doubler la perfusion no. 3. Il faut alors doubler la concentration du soluté, et non doubler le débit de la perfusion.

Voie entérale (orale)
◾Alternative possible à la voie IV.
◾L’administration d’une solution finale supérieure à 5 % n’est pas recommandée en raison du risque d’irritation gastro-intestinale.◾Diluer la formulation injectable (20 %; 200 mg/ml) avec une boisson gazeuse aromatisée aux agrumes ou de type cola afin d’obtenir une solution finale concentrée à 5 % (50 mg/ml).

◾◾Diluer la formulation injectable (20 %; 200 mg/ml) avec de l’eau stérile ou de l’eau pour irrigation afin d’obtenir une solution finale concentrée à 5 % (50 mg/ml).
Voie sous-cutanée (SC)
◾Ne pas administrer par cette voie.

Voie intramusculaire (IM)
◾Ne pas administrer par cette voie.

Voie intraosseuse (IO)
◾Alternative possible à la voie IV.

COMMENT LE PARACÉTAMOL TUE?

Une des étapes de la métabolisation du paracétamol produit une molécule toxique, la N-acétyl p-benzoquinone imine (ou NAPQI), via les cytochromes P450 (CYP2E1, CYP1A2, CYP3A4). Ce métabolite peut provoquer la mort des cellules hépatiques. Il est éliminé, dans le foie, par une réaction avec le glutathion (donneur de SH) qui capte les radicaux. Aux doses thérapeutiques recommandées, la NAPQI est éliminée par l’organisme et ne représente pas un danger. Par contre, lorsque la dose de paracétamol est trop importante, la NAPQI est produite en grande quantité, les réserves de glutathion s’épuisent et le foie n’arrive plus à l’éliminer ; il subira des dommages plus ou moins importants selon la quantité de paracétamol absorbée. Un risque accru de toxicité est provoqué par un manque de glutathion (malnutrition, anorexie, éventuellement maladies du foie) ou une formation accrue du métabolite toxique.

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Nomogramme_Rumack_Matthew

Le surdosage en paracétamol peut ainsi entraîner une hépatite avec de graves lésions du foie (cytolyse hépatique), conduisant à une nécrose dans les cas extrêmes. Les conséquences d’un surdosage sont graves, parfois mortelles. Les dommages causés au foie sont irréversibles, une greffe de foie devenant nécessaire lorsque les dommages sont très importants. La NAPQI entraîne la création d’adduits fixés aux protéines hépatiques, dégradation des lipides membranaires, perturbations de l’homéostasie calcique, provoquant une nécrose et une hépatite cytolytique. Le rein est touché par le même mécanisme.

La toxicité sur le foie est prédictible à l’aide de deux paramètres : la dose ingérée et le taux plasmatique du paracétamol (ou paracétamolémie). Les prises intentionnellement abusives de paracétamol peuvent être détectées rapidement et les dommages peuvent être limités par l’administration de N-acétylcystéine. Ce n’est pas le cas de surdosages non intentionnels et chroniques qui se détectent plus tardivement alors que des dommages importants ont déjà pu se produire.

Liste de tous les médicaments au Maroc contenant du paracétamol

ALGIK 500/50 mg, Comprimé 13.20 Dh AFRIC-PHAR
ALGIK 500/50 mg, Poudre orale en sachet 21.80 Dh AFRIC-PHAR
ALGO 500mg Comprimé sécable 10.20 Dh BOTTU S.A.
ALGOTROPYL 200 mg Suppositoire 9.80 Dh BOTTU S.A.
ALGOTROPYL 400 mg Suppositoire 10.10 Dh BOTTU S.A.
ANDOL 1000 mg Comprimé effervescent 14.50 Dh COOPER PHARMA
ANDOL 500 mg Comprimé effervescent 14.00 Dh COOPER PHARMA
ANDOL 500Mg, Comprimés 10.00 Dh COOPER PHARMA
ANDOL 500mg/300mg Comprimé effervescent MC PHARMA
ANDOL C, Comprimé effervessent 16.00 Dh COOPER PHARMA
APYROL, soluté buvable à 3% 16.60 Dh SYNTHEMEDIC
ATAMEL 500 Mg, Comprimé 7.00 Dh PFIZER MAROC
CEDOL, Comprimés 22.00 Dh SYNTHEMEDIC
CEFALINE HAUTH 500mg/50mg Sachet 14.20 Dh NOVOPHARMA
CETAMYL 125 mg Sachet 11.20 Dh GALENICA
CETAMYL 170 mg Suppositoire 10.70 Dh GALENICA
CETAMYL 1G, comprimé sécable 13.20 Dh GALENICA
CETAMYL 250 mg Sachet 12.70 Dh GALENICA
CETAMYL 500 mg Comprimé 10.20 Dh GALENICA
CETAMYL 500 mg Comprimé Effervescent 15.30 Dh GALENICA
CETAMYL 500 mg Sachet 14.30 Dh GALENICA
CETAMYL 80 mg Suppositoire 9.00 Dh GALENICA
CLARADOL 500mg , Comprimé effervescent 17.10 Dh BAYER S.A
CLARADOL PLUS (250 mg/50 mg/150mg), Comprimé 30.60 Dh BAYER S.A
CLARADOL PLUS (250 mg/50 mg/150mg), Comprimé 17.25 Dh BAYER S.A
CODOLIPRANE 400 mg / 20 mg Comprimé 22.20 Dh BOTTU S.A.
COQUELUSEDAL PARACETAMOL ADULTES 500 mg , Suppositoire 24.40 Dh SOTHEMA
COQUELUSEDAL PARACETAMOL ENFANTS 250 mg , Suppositoire 21.50 Dh SOTHEMA
COQUELUSEDAL PARACETAMOL NOURRISSON 100 mg , Suppositoire 17.70 Dh SOTHEMA
DOLAMINE Comprimé 15.30 Dh GALENICA
DOLI PEDIATRIQUE 3 % Solution buvable 17.50 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 1 g Comprimé effervescent sécable 15.80 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 1 g Comprimé sécable 14.00 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 1 g Suppositoire 14.40 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 100 mg Sachet 8.65 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 100 mg Suppositoire 8.60 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 125 mg Sachet 8.80 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 150 mg Sachet 9.70 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 150 mg Suppositoire 9.70 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 170 mg Suppositoire 9.20 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 200 mg Sachet 11.20 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 200 mg Suppositoire 11.70 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 250 mg Sachet 12.55 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 300 mg Sachet 12.85 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 300 mg Suppositoire 12.85 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 350 mg Suppositoire 12.70 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 50 mg Sachet 7.10 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 500 mg Comprimé effervescent 15.80 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 500 mg Comprimé orodispersible 16.00 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 500 mg Comprimé sécable 10.30 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 500 mg Gélule 15.30 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 500 mg Sachet 14.40 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE 80 mg Suppositoire 8.80 Dh BOTTU S.A.
DOLIPRANE VITAMINE C 500 mg Comprimé effervescent 18.00 Dh BOTTU S.A.
DOLIRHUME 500mg/30mg Comprimé 18.30 Dh BOTTU S.A.
DOLMAX 500mg, Comprimé 10.00 Dh COOPER PHARMA
DOLMAX FT 125mg, Comprimé dispersible 14.00 Dh COOPER PHARMA
DOLMAX FT 500mg, Comprimé orodispersible 16.00 Dh COOPER PHARMA
DOLMAX FT 500mg, Comprimé orodispersible 26.70 Dh COOPER PHARMA
DOLOSTOP 500 mg , Comprimé 10.25 Dh PHARMA5
DOLOSTOP 80 mg , Suppositoire 9.70 Dh PHARMA5
DULASTAN, Comprimé 37.00 Dh RIM
EFDOL 200 mg Suppositoire 10.20 Dh NOVOPHARMA
EFDOL 350 mg Suppositoire 10.20 Dh NOVOPHARMA
EFDOL 80 mg Suppositoire 8.70 Dh NOVOPHARMA
EFDOL CAFEINE 500 mg/50mg Comprimé 14.80 Dh NOVOPHARMA
EFFERALGAN 3 % Pédiatrique Solution Buvable, 18.80 Dh LAPROPHAN
EFFERALGAN 500 mg, Comprimé effervescent 15.90 Dh LAPROPHAN
EFFERALGAN Vitamine C, 330 mg du 200 mg, Comprimé effervescent 20.20 Dh LAPROPHAN
EXPANDOL 500 mg Comprimé effervescent 14.50 Dh STERIPHARMA
FEBREX , poudre en Sachet Adulte 21.00 Dh PHARMED
FEBREX , poudre en Sachet Adulte Sans Sucre 20.00 Dh PHARMED
FEBREX , poudre en Sachet Enfant 19.00 Dh PHARMED
GELUPRANE 500 mg Gélule 16.60 Dh BOTTU S.A.
HUMEX RHUME J/N/ 500 mg +60 mg 500 mg +4 mg Comprimé et Gélule 23.50 Dh STERIPHARMA
KIPAL 300/25 MG, Comprimé 14.05 Dh MAPHAR
MIGRALGINE Gélule 21.50 Dh BOTTU S.A.
NO-DOL CODEINE, COMPRIME 28.00 Dh SANOFI
NODOLFEN 20 MG, Sirop 22.50 Dh SANOFI
NOFEBRIL 500mg, Comprimé 7.00 Dh GENPHARMA
ORALGAN CODEINE 300 mg/25 mg , Comprimé 14.05 Dh MAPHAR
PANADOL 500 mg, Comprimé pelliculé 14.50 Dh GSK MAROC
PANADOL EXTRA Comprimé pelliculé sécable 20.00 Dh GSK MAROC
PANALGIC 500 mg/50 mg , Comprimé 15.00 Dh SOTHEMA
PANALGIC 500 mg/50 mg , Comprime Effervescent 17.40 Dh SOTHEMA
PARACETAL 500 mg , Comprimé 11.70 Dh PROMOPHARM
PARANTAL 1 g Comprimé effervescent , 15.00 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 125 mg Suppositoire 11.10 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 150 mg Sachet , 17.40 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 2,4 % Suspension buvable, 15.30 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 250 mg Suppositoire, 12.40 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 3%, Solution buvable LAPROPHAN
PARANTAL 300 mg, Granulés en Sachet LAPROPHAN
PARANTAL 300 mg, Granulés en Sachet LAPROPHAN
PARANTAL 500 mg Comprimé , 10.10 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 500 mg Comprimé effervescent 18.70 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 500 mg Comprimé effervescent , 10.50 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 500 mg Sachet 20.50 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 650 mg Suppositoire 17.70 Dh LAPROPHAN
PARANTAL 80 mg Sachet , 16.70 Dh LAPROPHAN
PARANTAL C 1000 Comprimé effervescent, 19.60 Dh LAPROPHAN
PARASPHAN Comprimé effervescent, 17.30 Dh LAPROPHAN
PARASPHAN Comprimé effervescent, 30.90 Dh LAPROPHAN
PERFALGAN ADULTE 10 mg/ml , Solution pour perfusion 239.00 Dh MAPHAR
PERFALGAN NOURRISSON ET ENFANT 10 mg/ml , Solution pour perfusion MAPHAR
RELAXOL 500 mg /2mg , Comprimé 53.10 Dh SANOFI
RHUMAGRIP 500 mg/30 mg Comprimé 17.00 Dh POLYMEDIC
RHUMIX Sachet 22.00 Dh GALENICA
RINOMICINE , Sachet 22.70 Dh PHARMA5
TROPHIRES COMPOSE ADULTE Suppositoire 13.70 Dh SYNTHEMEDIC
TROPHIRES COMPOSE ENFANTS Suppositoire 10.40 Dh SYNTHEMEDIC
ZUCAM, GRANULÉS 20.00 Dh MC PHARMA