Pharmaciens: Les etapes pour le tiers payant expliquées pas à pas + documents et formulaires

Par Zenati samir 16 mars 2016

Les organismes gestionnaires Organismes qui assurent la gestion des régimes de l’Assurance Maladie Obligatoire de base ,CNOPS et CNSS et à l’initiative et sous la conduite de l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie ANAM et les organismes représentant les officinaux ont prolongé la convention nationale  cadre du tiers payant pour des Affection de Longue Durée (ALD) Et Affection Lourde et Coûteuse (ALC) dans le   qui nécessitent un traitement prolongé et/ou coûteux pour lequel l’Assurance Maladie Obligatoire de base assure une prise en charge partielle ou totale.., afin d’assurer une Offre équitable continue et généralisée des médicaments avec  un cout abordable  sur tout le territoire national,

Le but de la convention signée et proongée ce mardi 15 mars 2016 est que les médicaments (86 )qui viennent dans cet annexe ci dessous ( voir liste ci dessous ) bénéficient du tiers payant pour les malades ou ayant droits assurés par la CNOPS OU CNSS et qui bénéficient de la prise en charge donnée par la CNOPS ou CNSS .La prise en charge peut être totale (41 maladies) et le malade qui arrive en officine ne paye rien contre l’ordonnance délivrée , le pharmacien est payé par la CNOPS ou CNSS , ou Partielle , le malade payant juste une partie de l’ordonnance ( ticket modérateur ) , et le pharmacien est payé pour le reste par ces 2 organismes

Prise en charge des médicaments
L’assuré ou l’ayant droit doit se présenter à la pharmacie d’officine conventionnée de son choix, muni obligatoirement d’une ordonnance originale ne comportant que les produits de la liste en « Annexe n° 1 » ;

Dans le cas des assurés CNSS, l’original de l’attestation de prise en charge des médicaments « Annexe n° 2 » demandée préalablement auprès d’une agence de la CNSS.

Annexe 2 Attestation de PEC Médicaments cnss.

Dans le cas des assurés CNOPS, le pharmacien d’officine dépose ou transmet à la représentation de l’organisme gestionnaire, un dossier de demande de prise en charge, comportant les documents suivants :

1-La demande de prise en charge des médicaments « Annexe n° 3 » dûment renseignée portant l’INPE, cachetée et signée par le pharmacien ;
2- La copie de l’ordonnance ;
3- La copie de la CNIE valide du bénéficiaire ;
4- La copie de la carte d’immatriculation.

Annexe 3 Demande de prise en charge des médicaments

L’organisme gestionnaire délivre dans un délai ne dépassant pas 48h ouvrables une attestation de prise en charge, dans le cas contraire, un courrier de rejet motivé.
L’attestation de prise en charge doit être exécutée(ordonnance achétée ) dans un délai maximal d’un (1) mois à compter de la date de sa délivrance.
Le bénéficiaire est préalablement informé de la partie restant à sa charge(ticket moderateur ), qu’il doit régler directement à la pharmacie d’officine lors de la dispensation du médicament.

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  Dispensation et facturation
Le pharmacien d’officine, au vu de l’attestation de prise en charge qui lui a été délivrée par l’organisme gestionnaire ou déposée directement par l’assuré :

• Dispense les médicaments mentionnés sur la base de l’attestation de prise en charge conformément à l’ordonnance ;
• Etablit, conformément au modèle adopté « Annexe n° 4 », la facture avec apposition de la signature de l’assuré ou de l’ayant droit. Le prix facturé des médicaments étant le Prix Public de Vente (PPV).
  Toute délivrance de médicaments donne lieu à une seule facture originale. Le pharmacien s’engage au strict usage des formulaires destinés à l’AMO ayant fait l’objet d’une normalisation par l’ANAM( pas de formulaires autre que ceux de l’ANAM). Annexe 4 Facture médicaments.

Le pharmacien d’officine, dépose le dossier de facturation contre un accusé de réception, ou l’envoie par courrier recommandé à l’organisme gestionnaire concerné, dans un délai n’excédant pas trois (3) mois (sous réserve de toute nouvelle disposition réglementaire apportée par le décret n° 2-05-733) à compter de la date de délivrance des médicaments à l’assuré.
Le dossier de facturation comprend :

1. L’original de la facture comportant l’INPE du pharmacien dument signée par l’assuré ou l’ayant droit, attestant d’une part la dispensation des médicaments et approuvant le montant à sa charge, réglé au pharmacien ;
2. L’originale de l’attestation de prise en charge ;
3. L’original de l’ordonnance sous réserve des dispositions de l’article 37 de la loi n°17-04 portant code du médicament et de la pharmacie ;
4. Les vignettes du Prix Public de Vente (PPV), et celles du code à barres des médicaments, lorsqu’ils existent à détacher et à coller sur le dos de la facture. Dans le cas contraire, adjoindre la boite et le prospectus du médicament.

   

   Règlement
Sur la base du dossier de facturation, l’organisme gestionnaire en question s’engage à régler les sommes dues, par virement bancaire, directement à la pharmacie d’officine.
Tout accord de prise en charge est considéré comme définitif, à la condition que l’organisme gestionnaire reçoive le dossier complet établi par le pharmacien d’officine.
L’organisme gestionnaire concerné s’engage à régler à la pharmacie d’officine la part des frais à sa charge sur la base des dossiers de facturation, dans la limite du PPV, dans un délai n’excédant pas 30 jours fin de mois à compter de la date de leur réception.

A cet effet, le pharmacien est avisé de l’ensemble des paiements effectués en sa faveur par l’organisme gestionnaire par tous les moyens appropriés mentionnant de façon précise le montant, la référence et la date de chaque opération.

Annexe 6 Déclaration de non adhésion à la convention nationale

Ce qui a changé dans ce dernier accord :

1. élargissement de la liste des médicaments tiers payant ( panier de médicaments.).
2. L’accord est élargie à la CNOPS .
3. Les sanctions disciplinaires des conseils sont prise en consideration et les fraudeurs (dirigismes, conventions…) en plus des sanctions disciplinaires sont déconventionnés:

« Lorsqu’une sanction ordinale, est prononcée à l’encontre du pharmacien, allant jusqu’à une interdiction de servir des prestations aux assurés, une interdiction d’exercice, ou un retrait de l’autorisation, le professionnel se trouve de ce seul fait automatiquement placé hors convention pour la durée identique à la sentence ordinale de première instance.
  Lorsque la peine prononcée par une juridiction consiste en une interdiction d’exercice ou en un emprisonnement, le professionnel se trouve de ce seul fait automatiquement placé hors convention à partir de la date d’application de la peine et pour une durée identique.
  Toute sanction conventionnelle (Article 30 du décret n° 2-05-733), ordinale (Article 14 et 22 du décret n°2-63-486) ou judiciaire prononcée doit parvenir sans délai à l’ensemble des parties signataire de cette convention. »